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2023-02-20 22:00:29

气胸手术是局部麻醉还是全麻(宫腔镜麻醉是半麻好还是全麻)

对于一些手术类型的患者,麻醉前谈话时麻醉医师会建议在全身麻醉基础上加上部位麻醉。有些病人甚至手术医师不理解,觉得是画蛇添足,他们认为病人都全身麻醉了,做任何手术都没有疼痛了,有必要多此一举吗?为了搞清楚这问题,我们首先要了解人体的感觉传导通路,如图所示感觉传导系统包括外周末梢感受器,传入神经,脊髓,三级神经元传导,脑干和大脑皮层。

其次我们简单了解下全身麻醉和部位麻醉定义。全身麻醉是指麻醉药物通过静脉注射或呼吸道吸入进入体内,产生中枢神经系统可逆性的抑制,作用部位主要是大脑皮层和脑干。部位麻醉是指在患者神志清醒状态下,将局麻药应用于身体局部,使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻断,部位麻醉包括了椎管内麻醉,神经阻滞麻醉,局麻和表麻,部位麻醉作用部位是脊髓以下感觉传导通路。

两种麻醉各有优缺点,全身麻醉对患者创伤小,效果确切,安全舒适,适合各种类型手术,病人和手术医师乐于接受。但手术创伤引起的应激反应可导致皮层下中枢兴奋并形成反馈,尤其是大的手术创伤应激会激惹相关的快反应系统和慢反应系统(神经内分泌反应)激活对心、肺、肾、肠道等器官和内环境系统的干扰。

如果单纯使用全身麻醉,患者没有意识,感觉不到疼痛,但伤害性感受器引起的应激反应仍然客观存在,理论上脊髓也有全身麻醉药物的作用位点,为了控制皮层下中枢所介导的应激反应,则需要更深的全麻深度和更多的麻醉药用量,由此也会带来一些全身麻醉药物的副作用。

部位麻醉对神志没有影响,操作简便、安全、并发症少,对患者生理功能影响小,可阻断各种不良神经反应,减轻手术创伤所致的应激反应及恢复快,术后镇痛效果好等优点:但单独应用部位麻醉时,手术患者容易精神紧张,麻醉作用范围有限,麻醉医师不能主动干预手术区域的肌肉松弛,不能阻断迷走神经介导的牵拉反应,所以适应的手术类型受限。

随着舒适化医疗和快速康复外科理念的推行,有必要采取有效抗应激措施,防止疼痛/创伤等伤害性刺激激惹中枢神经系统,全麻加部位麻醉因为双向阻断创伤应激神经传导,两种麻醉方法取长补短,成为现代麻醉领域中重要的抗应激措施。

典型的抗应激措施为全麻复合硬膜外阻滞,但微创手术的增加使得这一麻醉方式显著降低。《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》指出,可使用全麻复合外周神经阻滞,既可提供同等有效抗应激措施,又可降低阿片类药物用量。

自从神经阻滞和超声完美的结合后,可视化操作大大地提高了神经阻滞在临床的广泛应用。手术中全身麻醉复合神经阻滞既可以更好地满足手术需要,又可以减少手术过程阿片类药物的用量,同时提供满意的术后镇痛。

对于一些手术创伤较大或对疼痛敏感的患者选择,全麻联合部位麻醉可有效的控制应激反应,是较为理想的麻醉方式,不仅术中安全、无痛、舒适,也进一步缓解了术后的痛苦,有利于促进患者康复,缩短住院时间,甚至可以降低患者住院费用。所以综上所述,全麻加部位麻醉往往是麻醉医师经过综合考虑后的最优化麻醉方案,是非常有意义的措施。

作者:广州市花都区人民医院麻醉科 占海波

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