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2023-02-12 12:00:28

老年代谢综合征专家共识(中国老年人代谢综合征发生的比率)

老年代谢综合征(MS)是一组复杂的代谢紊乱症候群,发病率高,临床表现多样,机制复杂且涉及联合用药,发生药物不良反应的风险高。

《中国老年人代谢综合征药物治疗专家共识(2022)》,全面梳理和总结了老年人代谢综合征的诊断标准、治疗目标、最新治疗药物及其相互作用,并做出10条推荐意见。

体重、血压、血糖......关注老年MS患者“四高”问题

1.体重:对老年人进行体重干预是否能够降低心血管疾病风险存在争议。随增龄老年人易出现肌肉减少、脂肪增多,因此,体质指数(BMI)在反映老年人肥胖方面存在局限性。肌少性肥胖是老年人肥胖中的一种新型肥胖,通常是指肌少症和肥胖的共存,并存在肌肉质量与脂肪量间的不均衡。肌少症和肥胖可能对老年人的代谢和功能损伤起协同作用。建议对老年人进行体重评估时,除BMI外还需关注腰围、身体肌肉量,综合评价体重、身体成分后个性化制定体重管理策略。建议老年人BMI保持在20~25kg/m^2,65岁以上人群不宜太瘦。此外,应鼓励老年MS患者通过选择个性化、易于进行和坚持、有增肌作用的全身和肢体运动方式,运动时间30~45min/d,并加强蛋白质摄入以增加身体肌肉量。

2.血压:血压达标可降低高血压引起的心、脑、肾与血管并发症的发生率。需密切监测血压,以防出现体位性低血压。老年MS患者降压治疗应注意收缩压达标,推荐控制目标为140mmHg以下,以降低心血管疾病风险,但不建议将收缩压<120mmHg作为老年MS患者的控制目标。

3.血糖:严格控制老年MS患者血糖,可能减少并发症的发生,但获益有限,且低血糖风险相对增加,对老年糖尿病患者进行有关血糖和胰岛功能水平、并发症情况、脏器功能和个人生活能力等方面的综合评估制定个体化治疗方案及控制目标。

4.血脂:老年MS患者血脂控制目标在于降低TG、提高HDL-C、降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。LDL-C水平每降低1mmol/L,主要心血管事件(心肌梗死、血运重建及缺血性卒中)年发生率降低约20%。因此将控制LDL-C 水平作为老年MS患者调脂的首要目标。

“四高”控制目标:因人而异,遵循个体化原则

体质指数:体质指数20~25kg/m^2,65岁以上人群不宜太瘦
腰围:男性<90cm;女性<85cm
血压:血压<140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),耐受性良好,可降至<130/80mmHg,舒张压尽量不低于70mmHg;年龄≥80岁,预期寿命短或健康状态差的患者可适当放宽至<150/90mmHg
血脂:LDL-C<2.6mmol/L、TG<1.7mmol/L、HDL-C>1.04mmol/L(男)或>1.30mmol/L(女),合并动脉粥样硬化性心血管疾病者LDL-C<1.8mmol/L;年龄≥80岁,预期寿命短或健康状态差的患者建议适当放宽LDL-C目标
血糖
➤健康状况良好的老年患者,HbA1C<7.5%,空腹或餐前血糖5.0~7.2mmol/L,餐后血糖<9.8mmol/L,睡前血糖5.0~8.3mmol/L;
➤健康状态中等的老年患者,HbA1C<8.0%,空腹或餐前血糖5.0~8.3mmol/L,餐后血糖<10.5mmol/L,睡前血糖5.6~10.0mmol/L;
➤健康状态差的老年患者,HbA1C<8.5%,空腹或餐前血糖5.6~10.0mmol/L,餐后血糖<11.4mmol/L,睡前血糖6.1~11.1mmol/L。

“四高”的药物选择:关注患者肝、肾功能等因素

就老年MS的管理,共识提出以下10项建议:
推荐1:老年人感知能力下降,症状不典型、疾病前期较难发现,建议每年定期体检和体重、腰围、血压、血糖、血脂等监测,以早期诊断老年MS。
推荐2:中心性肥胖是MS 的主要始发因素,与生活方式相关,老年患者应适当运动,减少久坐。活动能力强的老年患者建议以中等强度的有氧运动为主,如爬楼梯、快走、游泳、负重健身操等;活动能力较差可进行瑜伽、太极等柔和运动,无活动能力建议被动活动全身关节,防止肌肉萎缩、血栓形成等。饮食应以低盐、低脂肪、高蛋白膳食为主,三餐及加餐需定时定量。建议对老年人进行肥胖评估时,除BMI还需关注腰围、身体肌肉量,综合评价体重、身体成分后个性化制定体重管理策略。此外,应鼓励老年MS患者通过加强抗阻训练和蛋白质摄入以增加身体肌肉量。
推荐3:老年MS 患者降血脂治疗时,建议在血脂达标的基础上继续服用小剂量他汀类药物预防动脉粥样硬化性心血管疾病的发生,首选亲水性他汀类药物(普伐他汀、瑞舒伐他汀等),以降低对肝脏和肌肉的损害。长期服用他汀类可引发血糖异常和新发糖尿病风险,但因对心血管的保护作用大于糖尿病风险,在MS患者中有更多获益。
推荐4:老年MS患者用药前应评估肾功能水平,并根据eGFR 值调整药物方案,避免使用肾毒性药物,见表13、14、15。
表13 老年代谢综合征患者肾功能不全降糖药物选择推荐表
表14 老年代谢综合征患者肾功能不全降压药物选择推荐表
表15 老年代谢综合征患者肾功能不全调脂药物选择推荐表
推荐5:老年MS 患者存在认知功能减退,自理能力下降,依从性较差特点,常影响治疗效果。建议多学科医疗团队共同管理,优化治疗方案,提高依从性。同时发挥社区医师、家庭药师干预作用,建议每2~3月进行一次家庭回访与追踪、定期进行MS知识讲座,提高老年人对MS的认识水平;予老年患者及家属进行MS相关知识指导,提高治疗的协助与监督作用。
推荐6:老年人MS血糖管理,建议个体化设定血糖目标范围,降低低血糖风险,慎重使用低血糖发生风险高的药物;建议糖尿病饮食,防止血糖波动过大;勿空腹运动导致低血糖发生,运动时需携带升血糖食物;老年患者血糖<5.0mmol/L,需采取措施预防低血糖发生,及时调整治疗方案。
推荐7:老年人MS抗血小板治疗是预防动脉粥样硬化性心血管疾病手段之一,抗血小板治疗是否获益应综合评估老年患者出血风险、基础疾病、用药依从性及年龄等多个因素。研究结果显示,对年龄≥ 70 岁且具有一定心血管疾病风险的老年患者中,阿司匹林的应用不降低心血管疾病发生率,反而增加出血风险。建议采取Framingham 风险评分标准,评定为高风险的患者,阿司匹林有肯定获益;评定为中至高风险(10年期风险10%~20%)患者很有可能获益;评定为低至中风险(10年期风险6%~10%)患者要根据性别及出血风险个体化治疗;对于低风险(10年期风险≤6%)患者,使用阿司匹林出血风险大于获益,不建议使用。推荐低剂量阿司匹林(75~100mg/d)作为二级预防,如阿司匹林不耐受可选用氯吡格雷每日50~75mg。
推荐8:老年MS患者药物治疗应遵循以下原则:(1)选择简单、依从性高的药物,从单药、小剂量起始,首选同时具有治疗其他组分疾病的药物,减少多重用药风险;(2)首选低血糖风险低的降糖药物,1次/d的平稳长效降压药物,首选中等强度他汀类降脂药物;(3)单药控制不佳可联合用药,但应权衡获益风险比,避免过度治疗;(4)应重点关注肝肾功能、心脏功能、并发症、共病等因素;(5)根据患者具体病情、耐受程度、个人意愿和经济能力等个体化治疗。
推荐9:老年MS 易出现体位性低血压,增加跌倒风险,降压药物优选低血压风险低的ARB 类或CCB类,谨慎使用特拉唑嗪、卡维地洛等可能发生体位性低血压的降压药物。
推荐10:疗效评价方面,启动降压药物治疗后,血压设定目标为<140/90 mmHg,初始治疗4周后应评价疗效以决定是否调整降压方案;启动调脂治疗6周后应复查血脂,如仍未达到目标值,需调整调脂药剂量或种类;HbA1c是评价长期血糖控制状况的指标,启动降糖药物治疗后,建议3 个月检测HbA1c,以决定是否调整降糖方案。血糖达标后,可每6~12个月检测1次。

以上内容来源:中华医学会老年医学分会老年内分泌代谢疾病学组中国老年代谢综合征药物治疗专家共识(2022)编写组. 中国老年人代谢综合征药物治疗专家共识(2022)[J]. 中华老年医学杂志,2022,41(9):1011-1027.